Desafios revisitados

Publicado porluanafurtado on seg, 19/12/2016 - 11:07 in

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SUS, 8ª CNS, RedEscola
 
As deliberações da 8ª Conferência Nacional de Saúde não desencadearam ‘apenas’ a reformulação do sistema de saúde brasileiro e o processo de criação do SUS. Elas também ajudaram a levar à Constituição o conceito inovador de saúde que sustenta o sistema: "a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida", diz o relatório final.
 
A implicação mais direta desse conceito é a de que, quando se diz que saúde é dever do Estado, isso significa muito mais do que obrigar o Estado a prover consultas, exames, medicamentos e internações. Como enumera o próprio documento, para promover a saúde este Estado deve garantir, por exemplo, trabalho em condições dignas, alimentação, moradia, reforma agrária, educação e informação plenas, meio ambiente de qualidade, lazer e segurança.
 
Nas palavras de Fátima Plein, docente da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do sul e membro da RedEscola, a mudança foi uma ‘ousadia’: “O SUS é o melhor e mais concreto saldo que se tirou do período da ditadura militar. Porque os movimentos da saúde continuaram organizados durante o regime e, nos anos 1980, se tinha uma proposta contra-hegemônica, uma proposta de política de inclusão social pela via da saúde, por um sistema universal e gratuito. Essa política foi estruturada de modo primoroso. Tanto que se ousou rever o próprio conceito de saúde, que passou de um modelo simplista para um modelo bastante complexo”, afirma.
 
Nova visão sobre quem faz saúde
 
Toda a estrutura e os princípios do novo sistema, sugeridos no relatório e acatados depois pela na legislação, partem dessa ideia central. Inclusive a formação de trabalhadores, que, para Fátima Plein, estava diretamente ligada a essa nova visão. “A concepção de saúde afeta diretamente a formação do profissional. Se alguém entende que saúde é ausência de doença, é um tipo de profissional; se entende que saúde é um completo bem-estar, observando o sujeito, complexo, no centro do cenário, é outro tipo de trabalhador – que, inclusive, só vai conseguir atuar em conjunto com outros. A formação é estratégica para que se consiga implantar o SUS. E infelizmente ainda estamos longe”, avalia. De acordo com ela, seria impossível concretizar as propostas da 8ª Conferência sem mudar a qualificação dos trabalhadores, não apenas para mudar sua relação com os pacientes, mas também com a própria conformação das equipes: “Antes se compreendia que os profissionais da saúde eram médicos e enfermeiros, mas hoje há inúmeros outros envolvidos, pois se entende que a saúde envolve o contexto sócio-histórico e político, o que acarreta outra concepção de adoecimento, cura, cuidado. Isso requer profissionais que também atuem de acordo com essa concepção”.
 
 As medidas mais recentes anunciadas pelo governo federal para a área – como o corte de recursos financeiros e o incentivo ao crescimento dos planos privados – põem em xeque não só a garantia dos serviços específicos de saúde à população, mas essa própria noção do direito à saúde, como lembra Tatiana Wargas, pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) e membro do grupo de condução da RedEscola, em entrevista à nossa página: limitar ainda mais os recursos públicos destinados à saúde impossibilita a sustentação de um sistema universal de qualidade, ao mesmo tempo em que a ideia de aumentar a cobertura via planos privados volta a considerar a saúde como mercadoria e restrita apenas aquilo que pode ser tratado – ‘coberto’ – por determinado número de serviços e ações.
 
O SUS morre pelo bolso...
 
Atualmente, com a rápida tramitação e aprovação da PEC 55 no Senado (antiga PEC 241, na Câmara), está em pauta o futuro esgotamento do sistema por falta de dinheiro. E, considerando o conceito ampliado de saúde, a perspectiva é ainda pior, já que a proposta congela recursos de outras áreas sociais, como educação.
 
A necessidade de encontrar formas de garantir a sustentabilidade financeira foi apontada pela 8ª, bem como algumas sugestões de como se conseguir isso. Mas foi nos dois anos seguintes que o tema foi dissecado, segundo Nelson Rodrigues dos Santos, professor aposentado da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e membro do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (Idisa). Ele conta que na 8ª definiu-se uma Comissão Nacional da Reforma Sanitária, responsável por aprofundar as propostas e levá-las à Assembleia Nacional Constituinte. “Era uma grande comissão composta por todos os segmentos da sociedade: governos nas três esferas, Conass, Conasems, Ministério da Educação, Inamps, entidades de saúde ligadas aos usuários, entidades representativas de profissionais. Seu relatório, concluído em 1987, foi debatido na Constituinte e absorvido por ela. E esse documento já detalhava como deveria ser o financiamento da saúde”, diz o pesquisador. De acordo com ele, na época a discussão tomou por base os orçamentos de países que já possuíam sistemas públicos bem estruturados: eles investiam em saúde, em média, de 7 a 8% do PIB, a partir de uma estrutura interna de receitas que compunham o orçamento.
 
E a Constituinte representou um grande avanço em relação a isso: foi aprovado o orçamento da seguridade social, que transformaria completamente o orçamento da saúde. “Existe o orçamento fiscal que é o ‘tradicional’, baseado em impostos. A Constituinte criou o orçamento social, paralelo, baseado em contribuições sociais. A principal delas já existia – o fundo previdenciário –, mas foram criadas outras: contribuições sobre o lucro das empresas, o PIS/PASEP, jogos de loteria”, afirma Nelson. O que ficou indicado na Constituição foi que 30% desse orçamento seriam destinados ao SUS, enquanto 70% iriam para a previdência e para a assistência social. “Esse mínimo deveria colocar o Brasil num certo encadeamento que o levaria, em alguns anos, a se equiparar a países com bons sistemas públicos de saúde. Essa era a base do grande salto para alcançarmos um sistema universal de qualidade”, diz o professor.
 
De acordo com ele, os sucessivos ‘tombos’ que o SUS vem sofrendo não são responsabilidade de governos específicos, mas sim de uma verdadeira política de Estado. Ele lembra que a lei orgânica da saúde foi aprovada em 1990, mas logo em seguida o então presidente Fernando Collor vetou vários dos seus artigos. Houve então um grande movimento social para reincorporá-los, o que levou à promulgação de uma outra lei, a Lei 8.142, que a complementa. “Na época, achamos que a tentativa de desmonte seria obra de um presidente só, mas, passados os anos, os dados concretos mostram outra coisa. Os governos federais mantiveram ao longo dos últimos 26 anos um investimento federal em saúde de apenas 1,7 a 1,8% do PIB, enquanto estados e municípios contribuem com 2% do PIB. No total, o investimento público em saúde gira em torno de 3,8% do PIB”. Segundo Nelson, na década de 1980 cerca de 75% do orçamento público da saúde era de origem federal, enquanto em 2012 essa parcela já havia caído para 46%. “Esses números atestam uma política de Estado, pétrea, que passa por todos os governos. Todos eles cumpriram essa agenda”, afirma o professor. De acordo com ele, as investidas contra o SUS incluem o corte do fundo previdenciário da base de cálculo do orçamento do SUS social, o financiamento de planos e hospitais privados, a abertura da rede privada ao capital internacional de planos, a contínua prorrogação da Desvinculação das Receitas da União (DRU) e a própria PEC 55.
 
Uma das razões para a fragilidade do financiamento do sistema é o fato de ele ter sido escrito, na Constituição, no Ato das Disposições Transitórias, carecendo de regulamentação. Nelson afirma que, na época, tinha-se certeza de que o dispositivo seria cumprido e mantido. “A correlação de forças era totalmente favorável a esse projeto de desenvolvimento. Foi ingenuidade nossa acreditar que aquele clima contagiante e a aprovação da nova Constituição significaria a perpetuação daquela vitória. Se houvéssemos percebido a tempo, acredito que o enfrentamento teria sido possível”, reflete.
 
... ou talvez não morra
 
Nessa linha de pensamento, ele avalia que, hoje, apesar das condições adversas, esse enfrentamento é possível. “Hoje temos um acúmulo grande de conhecimento e prática. Temos estudos que mostram centenas de lugares no país onde o SUS funciona muito bem, com dedicação, com profissionais excepcionais que mostram que é possível, mesmo com todos os problemas”, diz. Fátima Plein concorda. De acordo com ela, apesar das dificuldades, os avanços concretos alcançados no campo da saúde nas últimas décadas faz com que a consciência a respeito das perdas seja maior – o que impulsionaria a resistência.
 
O próprio terreno da formação é, segundo ela, um exemplo daquilo que foi conquistado e onde não se deve admitir retrocesso. “Considero que apenas nos anos 2000 o movimento que era sonho, desejo e utopia passa a se tornar realidade. Nessa época, a criação da SGTES [Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde] foi fundamental para estruturar a Política de Educação Permanente em Saúde. Antes se fazia educação continuada, mas se atuava ‘apagando incêndios’. A partir da construção do SUS, começamos a pensar efetivamente na leitura do território brasileiro e no planejamento. O Ministério da Saúde passou a ter uma agenda interministerial, dialogando com o Ministério da Educação, qualificando os trabalhadores em serviço, repensando práticas, propondo desafios”. Sua visão sobre o momento atual não é derrotista: “Vivemos hoje um afundamento semelhante ao que vivemos nos anos 1990. Porém, talvez hoje tenhamos mais condições de entender rapidamente o que está acontecendo e construir resposta. Na década de 1990 ainda era difícil promover discussão, pois o movimento estava organizado mas ainda havia que se construir as políticas. Hoje as perdas significam mais. Estou mais confiante de que se possa fazer um enfrentamento. Isso não significa que será mais fácil: o golpe está sendo duro”.
 
Os focos de resistência não estão apenas nas centenas de ocupações de estudantes espalhadas por todo o país, mas, segundo Fátima, estão também na mobilização de trabalhadores em diversos estados: “Estamos brigando com a mídia das grandes massas, porque a mobilização não aparece. O Mato Grosso parou por 30 dias, o Tocantins parou por 60 dias, no Rio Grande do Sul fizemos mobilizações, os bancários fizeram longa greve. Isso não tem sido muito noticiado por uma questão óbvia de estratégia, mas nós, os trabalhadores, estamos em um momento de rever nossa própria representatividade: as grandes demandas não estão sendo atendidas”, afirma.
 
Para Nelson, a militância não deve ficar pessimista. De acordo com ele, é preciso lembrar que a PEC 55 não é “a grande pancada” que o SUS está levando, mas é uma entre muitas outras. “Não devemos ser ingênuos de achar que o grande mal chegou agora. Essa é apenas a última das pancadas, e todas as anteriores vêm matando o SUS aos poucos. Mas ele vai sobreviver. Os núcleos de resistência vão sofrer mais, mas sempre vai ser possível uma retomada, seja daqui a cinco ou dez anos”, diz, concluindo: “Nosso grande referencial são sociedades cujos sistemas estão dando certo, como Canadá, Suécia – sociedades cheias de defeitos, mas que resistem, pressionam os Estados e eles são obrigados a manter os direitos. São países em que 90% das pessoas optam por usar o sistema público. Eles nos mostram que isso é uma coisa possível”.